DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a
consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, realizzi atti falsi o ne faccia uso è punito ai sensi del codice penale (art.495 C.P.) e delle leggi speciali in materia,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
• di non avere avuto contatti stretti (*) o diretti con casi sospetti o confermati di COVID-19 negli ultimi 14 giorni;
• di non essere, al momento attuale, positivo all’infezione da COVID-19,
• di non avere al momento attuale né di aver presentato negli ultimi 14 giorni, sintomi sospetti e riconducibili all’infezione da COVID-19 con insorgenza nell’ultimo periodo di uno o più dei seguenti sintomi: febbre, tosse, mal di gola, raffreddore, difficoltà di respiro, variazione del gusto, riduzione o perdita dell’olfatto.
Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell'insorgenza della malattia nel caso in esame.

Dichiara inoltre di avere ricevuto il protocollo sanitario redatto dalla a.s.d. Walking Center Italia e di accettarlo integralmente in tutti i suoi punti.

(*) Definizione di “contatto stretto” Ministero della Salute
è definito contatto stretto:
• una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
• una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di mano);
• una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
• una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
• una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
• un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;
• una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo).?

INFORMATIVA PRIVACY
Introduzione
La presente informativa, redatta ai sensi dell’articolo del Regolamento UE 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali) ha lo scopo di fornire tutte le informazioni relative al trattamento dei Suoi dati personali.

Titolare del trattamento – contatti - Responsabile della Protezione dei dati - Data Protection Officer
Il titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Walking Center Italia asd, Largo Montedinove 4, 00138 Roma
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Tipologia di dati oggetto del trattamento, modalità di raccolta e finalità del trattamento
Al solo fine di prevenzione da contagio da COVID-19, chiediamo a quanto svolgono attività con noi, di dichiarare di non presentare sintomi indicativi di infezione da COVID-19. I dati personali che raccogliamo sono esclusivamente il Suo nome e cognome nonché l’assenza di sintomi, che Le chiediamo di inserire nel modulo che Le è stato consegnato.

Modalità del trattamento e durata
Il trattamento non sarà svolto in forma automatizzata, ma esclusivamente manuale, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 32 del GDPR in materia di misure di sicurezza, ad opera di soggetti appositamente incaricati ed in ottemperanza a quanto previsto dall’art. 29 GDPR. I Suoi dati personali saranno conservati fino al termine dell’emergenza e per il tempo necessario per l’eventuale difesa giudiziale dei nostri diritti.
Terminato il periodo di conservazione, i Suoi dati personali saranno cancellati in modo sicuro.

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Profilazione e diffusione
I Suoi dati non sono soggetti a diffusione né ad alcun processo decisionale automatizzato, ivi compresa la profilazione.

Ambito di comunicazione e trasferimento dei dati verso paesi terzi
I Suoi dati personali non saranno trasferiti a soggetti terzi, al di fuori delle specifiche normative.
I Suoi dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi, nominati quali responsabili del trattamento (art. 28 Reg. UE 5016/679). I Suoi dati personali non saranno trasferiti verso paesi terzi.

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• Richiedere la trasmissione dei Suoi dati personali in forma elettronica, strutturata e leggibile da dispositivo elettronico a sé o ad altro soggetto (comunemente noto come diritto alla “portabilità dei dati”).
• Revocare il Suo consenso nelle limitate circostanze in cui si potrebbe aver fornito il consenso alla raccolta, al trattamento e al trasferimento delle proprie informazioni personali per uno scopo specifico, si ha il diritto di revocarlo per tale trattamento specifico in qualsiasi momento. Una volta ricevuta la notifica di revoca del consenso, non elaboreremo più i Suoi dati personali per lo scopo o le finalità originariamente concordate, se non in base a un altro fondamento legittimo.
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